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ag平台电脑登录_老年糖尿病诊断标准和控制标准间的衔接

2019-12-23 08:20:28 来源:互联网 浏览数:4993 发布者: 佚名

ag平台电脑登录_老年糖尿病诊断标准和控制标准间的衔接

ag平台电脑登录,作者:田慧,转自《国际糖尿病》

编者按:临床实践中我们可能会经常困惑,对于老年糖尿病患者,我们干预的起点和控制目标并不一致。在这种情况下,如何平衡干预起点与治疗靶点之间的关系?做好两者之间的衔接?解放军总医院老年内分泌科田慧教授在2019海西糖尿病论坛上就此问题进行了深入浅出的分析。

田慧教授 解放军总医院老年内分泌科

糖尿病的病理特性和危害

糖尿病作为一种复杂的慢性病,已成为老年人生存的严重威胁。国际糖尿病联盟(idf)公布的数据显示,2015年全球因糖尿病死亡的患者人数约为500万,相当于每6秒钟就有一名成人死于糖尿病。因糖尿病死亡的人数约占全因死亡人数的14.5%,其中46.6%的患者年龄不足60岁。因糖尿病死亡的患者数最多的国家分别是中国、印度、美国和俄罗斯。糖尿病及其并发症是导致过早死亡的主要原因,近半数老年糖尿病患者的死因是心脑血管疾病,动脉粥样硬化是心脑血管病变的病理基础。中国5817例2型糖尿病的多中心观察(3b)研究显示,80%的患者合并有心脑血管高危风险。如何控制动脉硬化病变的发展,是降低糖尿病心脑血管死亡的重要环节。

随着近代医学的深入研究,已知糖尿病的发病与发展是遗传和环境因素共同作用的结果。虽然其发病有遗传背景,但受环境因素的影响更大。如想降低糖尿病的危害,控制促发因素,早防早治是关键。

近代糖尿病研究的启示

从近代糖尿病相关研究可知,不同治疗起点的结局不同。大庆研究及stop-niddm研究显示,对于糖耐量受损患者进行积极干预可延缓糖尿病的发生;ukpds研究、advance研究显示,强化降糖可减缓糖尿病并发症进展。但accord研究及vadt研究并未能获得比较理想的结果。steno-2等研究显示,多重危险因素的综合管理能为患者带来获益。此外, dcct-edic研究的分析显示,随着糖尿病病程的延长,即便是1型糖尿病,心血管事件的风险已由单纯高血糖过度到传统危险因素(高血压、血脂紊乱)共同介导。对于老年2型糖尿病患者,常在确诊时就伴有其他大血管危险因素,心脑血管病变及死亡风险高于中青年糖尿病患者。这些均提示,早起步、优化靶目标、综合管理有助于患者最终获益。

糖尿病管理理念的差异

既往糖尿病诊断切点的确定,主要是基于与高血糖直接相关的视网膜病变(dr)发生风险明确关联的血糖水平。无论是既往还是近期,包括我国对2型糖尿病与dr相关性的研究均显示,当糖化血红蛋白水平达到6.5%时,dr患病率急剧升高。但是,糖尿病与大血管病变(动脉粥样硬化)的关系并不像dr发生与hba1c界点的关联性一样,大血管病变受胰岛素抵抗、肥胖、高血压、血脂异常多因素影响,以往多项研究显示在igt阶段心血管事件的危险已显著增加,我们的观察显示,处于正常血糖高胰岛素状态的受试者,动脉血管的僵硬度已经增加。因此,对于糖尿病高危患者我们强调要进行早期筛查和早期干预(生活方式为主),即早防早治。正是因为如此,各大指南推荐的糖尿病筛查标准及起始干预标准均低于诊断标准,包括对老年人,美国糖尿病学会(ada)和内分泌学会(endo)从没有放宽糖尿病前期的诊断标准,并倡导对老年人尽早进行糖尿病筛查,但均将老年糖尿病患者的血糖控制标准放宽(hba1c7.5%-8.5%)。老年人中,约20%是糖尿病患者,其中约30%是在中青年期已患糖尿病后进入老年(早发组),而70%的患者是在进入老年后新发的糖尿病(晚发组)。早发组的患者病程长、胰岛b 细胞功能差,已有并发症风险多,部分患者需要胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、低血糖风险高,血糖管理难度大,血糖控制水平需个体化。晚发组的老年患者虽年龄大,但胰岛b细胞功能远好于早发组,胰岛素抵抗多于胰岛素分泌不足,如能早期发现,仅生活方式管理(通过糖尿病教育,改变不合理的生活习惯)就能很好控制血糖在正常人水平,延缓糖尿病进程。新诊断的老年糖尿病患者在生活方式管理的基础上及时服用不增加低血糖风险的降糖药(二甲双胍,糖苷酶抑制剂,二肽酶4抑制剂等),单药或联合用药,就能良好控制血糖(hba1c6.5%-7.0%),降低糖尿病并发症的危害,降低心脑血管死亡风险。除了糖尿病外,老年人群中还有将近40-50%的糖尿病前期患者,对进入老年后(60岁以上)发现空腹血糖高于5.6mmol/l(cds标准6.2mmol/l)、hba1c>6.0%的患者要等到hba1c>7.5%才开始治疗吗?如何理解和处置“指南”中糖尿病筛查、诊断标准和控制标准差距的衔接,如何为每一个糖尿病患者谋求最优治疗结果,如何权衡‘医学证据’和‘患者利益’的关系,需要业界同仁认真思考。

关注起点才有可能获胜

我国总体糖尿病管理水平欠佳,受个体保健意识差、医疗条件不足和治疗理念滞后的影响,忙于治疗糖尿病并发症是主流。我国大庆研究、芬兰糖尿病预防研究和美国糖尿病管理研究已经看到积极控制血糖和综合控制心血管危险因素可以降低糖尿病发病风险和并发症死亡。糖尿病治疗也经历了从胰岛素救命到治疗并发症延长寿命的两个阶段,继续的进步应该是早期管理、阻止并发症发生的阶段,做到早预防、早诊断、早治疗和早达标(四早原则)是基本策略。

早治疗的另一个易被忽视的目标是尽可能保护患者残存的胰岛b细胞功能,有助于易化糖尿病治疗。在目前临床实践中,对于不同阶段的糖尿病,还需个性化分层和区别对待。糖尿病防治应关注起点(空腹血糖≥5.6mmol/l,糖化血红蛋白>6.0%,餐后或随机血糖≥7.8 mmol/l),生活方式管理不能控制hba1c<6.5%的患者及时辅用降糖药物,力争长期保持血糖接近正常人水平。对胰岛b细胞功能差、已存在较多并发症和合并症、脏器功能不全、个人管理能力受限的老年糖尿病患者,需要斟酌利弊和风险,平衡靶点,力争实现最可能的优化,而不是可以‘不好’。我国老年2型糖尿病诊疗专家共识及国内外多项指南均推荐老年糖尿病患者应考虑整体健康状况及患者预期,坚持个体化的选择、共同共享决策,选择合理的血糖控制目标。要想真正改变糖尿病患者的直接医疗费用比例,我们需要彻底改变以治疗并发症为主的被动局面,坚持四早原则,推广积极预防糖尿病的理念和措施。

总结

2型糖尿病是个复杂的慢性病,现代医学进展为改变糖尿病的结局提供了更多策略和方法。糖尿病治疗应着眼于控制其促发因素,提倡四早原则控制糖尿病发展。关注起点、平衡靶点,力争长期稳定控制血糖在接近正常人水平,综合控制心血管危险因素,阻止并发症的发生。

(来源:《国际糖尿病》编辑部


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